Voorafgaand aan uw eerste afspraak vragen wij u om een vragenlijst in te vullen. Uw antwoorden helpen om de eerste afspraak zo goed mogelijk voor te bereiden.
Dit formulier kunt u onderaan deze pagina downloaden. U kunt het daarna invullen op de manier die voor u het prettigst is: op papier of op de computer. Let op, er zijn drie verschillende formulieren: voor volwassenen, kinderen en voor baby’s.
Uitprinten en opsturen
U kunt het formulier uitprinten en handmatig invullen. U kunt het meenemen op uw eerste afspraak, of opsturen naar:
Praktijk De Kern
t.a.v. (de naam van uw therapeut(e)
Willem Dreesstraat 1
2406 DP Alphen aan den Rijn
Op de computer invullen en per e-mail opsturen
U kunt het formulier op de computer invullen en aan ons e-mailen met uw eigen e-mail programma. Controleert u dan voor verzending het e-mail adres extra goed. Het is namelijk niet de bedoeling dat u uw privacy-gevoelige gegevens naar de verkeerde persoon stuurt.
Kies hieronder het juiste formulier: